REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO DATIVO

Preencher com caneta azul ou preta sem rasuras ou abreviações

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nome:
N° de Registro do CREF2/RS:	N° Registro da OAB:
Sexo:	M	F	Data de Nascimento:	Estado Civil:
Pai:
Mãe:
Naturalidade:	UF:	Nacionalidade:
ENDEREÇO RESIDENCIAL
Endereço:
Cidade:	UF:	CEP:
Bairro:	Aceito o recebimento de mala-direta
E-mail:
Telefone fixo:	( )	Celular:	( )
ENDEREÇO COMERCIAL
Endereço:
Cidade:	UF:	CEP:
Bairro:	Celular:	( )
E-mail:	Telefone fixo:	( )
DOCUMENTOS
RG:	Expedidor:	Emissão:	CPF:
INFORMAÇÕES ACADÊMICAS
Instituição de ensino:
Título:	Bacharelado	Licenciatura	Início Sem/Ano:	Conclusão Sem/Ano:
Instituição de ensino:
Título:	Bacharelado	Licenciatura	Início Sem/Ano:	Conclusão Sem/Ano:
PÓS-GRADUAÇÃO
Curso:	Especialização	Mestrado	Doutorado	Ano de Conclusão:
Instituição de ensino:
Área:
Declaro, para todos os efeitos, a veracidade destas informações, bem como, me comprometo a comunicar imediatamente qualquer alteração cadastral. Assim, valho-me do presente, para solicitar ao Presidente da Comissão de Ética do CREF2/RS a minha inscrição como defensor dativo, declarando estar ciente e de acordo com o Código de Ética Profissional do CONFEF, com as Resoluções e com os demais atos emanados pelo Sistema CONFEF/CREF2/RS. Nestes termos, peço deferimento.
______________________________________ Local e Data	______________________________________________ Assinatura
Deve ser entregue sem rasuras, totalmente preenchidos e acompanhado de mini curriculum e cópias da Cédula de Identidade Profissional do CREF2/RS e OAB (válidas) na sede do CREF2/RS.
Para uso do CREF2/RS:
Recebido por:	Data:	Assinatura: